Przygotowaliśmy dla Ciebie ankietę dzięki, której będziesz mógł uzyskać od nas darmową poradę dotycząca Twojego zdrowia i stylu życia. Nie wszystkie pytania są obowiązkowe, jednak im więcej informacji nam podasz tym dokładniejszą otrzymasz odpowiedź.

Wypełnij poniższą ankietę i kliknij WYŚLIJ celem odbycia Darmowej konsultacji wstępnej on line oraz Konsultacji on-line w ramach kuracji odchudzającej.

Możesz zachować anonimowość podając nicka.

W przypadku pytań dzwoń na Infolinię 604 984 222

    Ankieta wykonana w dniu:

    Imię i nazwisko:

    Adres e-mail:

    Tel. kom:

    Skype:

    Płeć:

    MężczyznaKobieta

    Wiek:

    lat

                       

    Data urodzenia:

    Wzrost:

    cm

                   

    Masa ciała:

    kg

    BMI:
    (obliczymy je, ale jeśli chcesz poznać swoje BMI możesz je obliczyć za pomocą kalkulatora na naszej stronie: http://badzwell.pl/kalkulatory/)

    Obwód talii:

    cm

                

    Obwód bioder:

    cm

    Obwód uda:

    cm

    Całkowite zapotrzebowanie energetyczne:
    (obliczymy je ale możesz jeśli chcesz obliczyć je za pomocą kalkulatorów na naszej stronie: http://badzwell.pl/kalkulatory/)

    BADANIA NA WADZE BIOIMPEDANCYJNEJ:
    (badanie takie możesz wykonać w klubie fitness albo w gabinecie dietetycznym ale na tym etapie nie jest obowiązkowe)

    Ilość tkanki tłuszczowej:

    %

          

    Zawartość wody w organizmie:

    Masa mięśniowa:

    kg

                                       

    Wskaźnik budowy ciała:

    Masa kości:

    kg

              

    BMR:

    Wiek metaboliczny:

    lat

    Tkanka tłuszczowa wisceralna:

    POMIAR CIŚNIENIA KRWI

    (na tym etapie nie jest niezbędne, ale do dalszego dokładnego zdiagnozowania i kuracji będzie konieczne)

    Ciśnienie tętnicze:

    skurczowe:

    rozkurczowe:

    BADANIA LABORATORYJNE KRWI:

    (na tym etapie nie jest niezbędne, ale do dalszego dokładnego zdiagnozowania i kuracji będzie konieczne)

    Stężenie hemoglobiny glikowanej:

    Lipidogram, czyli:

    Stężenie cholesterolu całkowitego:

    Stężenie cholesterolu LDL:

    Stężenie cholesterolu HDL:

    Stężenie trójglicerydów:

    CEL WIZYTY:

    STAN ZDROWIA, dolegliwości, choroby przewlekłe, problemy hormonalne, poziom stresu, czy były  stosowane już diety restrykcyjne?

    Jak ogólnie ocenisz stan swojego zdrowia?

    Cukrzyca?

    Czy zauważasz u siebie następujące objawy?

    PREDYSPOZYCJE RODZINNE

    Czy w Twojej najbliższej rodzinie (mama, tata, babcia, dziadek, rodzeństwo, rodzeństwo rodziców) występowały:

    AKTYWNOŚĆ

    Jaką wykonujesz pracę?

    Jak spędzasz czas wolny?

    Ilość kroków wykonywanych w ciągu dnia:
    (Jeśli posiadasz pedometr czyli krokomierz lub posiadasz aplikację „Pedometr” na swoim telefonie (jej pobranie jest bezpłatne), możesz zmierzyć ilość kroków wykonywanych przez Ciebie w ciągu dnia. Najlepiej wykonuj pomiar przez 3 dni, a następnie oblicz średnią.) Możesz też podać orientacyjnie.

    kroków

    NAWYKI

    Czy palisz papierosy?

    Jeśli tak, to ile papierosów wypalasz dziennie?

    papierosów/dzień

    Czy pijesz alkohol?

    Jeśli tak, to jaki rodzaj alkoholu wybierasz najczęściej?

    Jak często pijesz alkohol?

    Ile posiłków zazwyczaj jesz w ciągu dnia?

    Czy podjadasz między posiłkami?

    Jeśli tak, to co podjadasz?

    Czy słodzisz herbatę, kawę cukrem?

    Jeśli tak, to iloma łyżeczkami?

    Czy jesz słodycze?

    Jeśli tak, to jak często jesz słodycze?

    Jakie napoje pijesz najczęściej?

    BACK TO TOP